祁营洲医案：针药并用治疗突发性耳聋

今天要讲的这个医案是我今年五月份治疗的一个病例。这个病例对我印象非常深刻，因为是一个突发性的耳聋，突然就听不见了，病人非常着急。大家要知道对于一个病人来说，当自己突然失聪的时候，他的那种焦急的内心以及试图四处乱求医的状态，都是很痛苦的。当然这种状态对我也是有一定的压力，因为对于突发性的耳聋，如果不能力挽狂澜很快把人家给治好的话，随后可能就会留下一些后遗症。这个病例的治疗过程，最终也算是侥幸，在两周时间内把他给搞定了。搞定之后，我就心想着一定要找个时间把这个医案给总结出来并分享给大家。周某，男，40岁，居住北京，于2018年5月6日来诊。患者自述5月3日突发耳聋，然后第一时间去了北京某三甲医院，医生给他的诊断就是突发性耳聋。患者耳聋的是右边，左耳正常，右耳彻底听不见东西了。这让他非常焦躁，主治医生建议他立即住院治疗，治疗方案是激素疗法。其实西医也明白，如果不能在一个有效的时间内把这个病给挽回过来的话，患者的听力就有可能彻底受到影响。他问这个大夫是不是一定能治好呢？大夫回答说那可不一定，说现在只能用激素来治疗，至于是不是能给你治过来，完全没有任何的保证，于是这个回复也让他更加焦虑。其实我觉得医生这么说也是没有错的，因为医学本来就是一门不确定的学科，但是他心里就更犯嘀咕了。后来患者来找我的时候还叙述了一个情节，他在那个医院去交费的时候刚好遇到另外一个病友，也是耳聋患者，这个病友在那儿输液一周病情丝毫没有好转。这让他非常失望，加重了他对于这个病情的恐惧心态，于是就赶紧又来找我看病。在看诊的时候，我能明显感觉到他只能侧着一边来听我讲话，他的右耳的确是聋了。但是比较棘手的是，我在给他进行望闻问切的时候，似乎没有得到明确的诊断依据。患者的主诉就是突发性耳聋三天，然后其他无不适症状。问他吃得好吗？吃得还行。睡得好吗？稍显焦躁，因为他生病了嘛，焦躁很正常的。大便正常吗？二便都很正常。基本上我在诊断的时候，没有太多的能让我用到的蛛丝马迹去具体评判。后来我发现整个舌脉情况也很平平：右脉稍滑，左脉稍细，舌淡，苔薄白。这个舌淡苔薄白，基本上属于正常的舌象，几乎没有明显的参考意义。右脉稍滑这个情况，也有可能是正值夏天体内容易生湿，所以会出现滑象，这有可能也属于正常现象。唯有一个左脉稍细，会让我觉得我应该从心来论治，因为这个可能会稍显心肝血虚。总之，我当时也甚至不知道该怎么去入手治疗了。我想跟大家分享的是，作为一个大夫，当你面临一个疾病，没有可靠的信息让你去分析评判的时候，你该怎么来看？各位请记住这句话：在看待一个疾病的时候，要努力看待的是一个生病的人，而不是一个人身上的病。换句话说，你看的是一个人，这个人一定是一个在特定的社会环境、心理环境、整个天地自然环境当中综合影响下的一个有血、有肉、有情感的一个人。于是具体到这个病例上，我的思路有以下两个。第一要从大的方面分析，一定要有大的整体观。第二要有小的整体观。大的整体观是天人合一的整体观，小的整体观是人自身作为一个整体的整体观。第一个层次，要分析天人一体观。非常庆幸的是我抓住了一个点，就是立夏。各位可以看到，患者是5月6号来初诊，他是5月3号发的病，而5月5号刚好是立夏。换句话说，他是今年立夏这个节气发的病，那我就要考虑了，立夏究竟对他会产生什么样的影响。大家都知道2018是戊戌年，从今年的五运六气的角度来推，今年的大运是火运太过，也就说今年会偏走热象。火运太过会容易引发什么？会容易引发心火、肝火等等不同的火都有可能。立夏是什么节气？立夏是承接了春天风木之气结束的时候。春天在五行当中属木，木和火的关系是什么呢？木是生火的。于是你会发现，如果说这个人目前肝木太盛，那么木气就有可能生火太过。现在发病又处于立夏，天地自然之气由春天到夏天，也是一个由木到火的转变过程。再加上今年戊戌年的大运是火运太过，所以我大体判断对此人的治疗思路应该从火来论治。那这个火从哪儿来的？应该是从春天来。《内经》当中有句话叫“冬不藏精，春必病温”，什么意思？就是说，冬天本身是一个收藏的季节，如果冬天藏精藏得不够，春天就会发病。言外之意，春夏秋冬四个季节不是完全孤立的，一定是一步为了下一步来走的。春天的生是了夏天的长，夏天的长是为了秋天的收，秋天的收是为了冬天的藏，冬天的藏是为了第二年春天的再生。继续往后推，结论是，如果春天的肝木升发太过，就会导致夏季的时候火气更盛。当你理解这个思路之后，就会明白，如果病人在春天肝木升发太过，就会导致他夏天火气太盛，而恰恰又在立夏这个时候发病，刚好是天地自然开始由木转成火的时候，最终就是一个火上浇油，火上加火，于是就出现了这种火热一派向上之象。我们曾经讲过，火的特点是什么？火性炎上。当人体有热的时候，这个热往往是往上走的，叫火性炎上。这恰恰对应了他的耳朵发病，因为耳朵在人体的上部。所以我判断，他火性太旺，是火性炎上导致的耳聋。当然，以上这些分析通通都是我个人的一些假想和臆断，因为中医在判断疾病的时候，你必须要先去形成你自己内心深处一些假说，然后再去佐证。接下来，我就开始佐证了，如果他是春天木气太盛，导致夏天火更热，又加上今年火运太过，于是火性炎上，导致现在耳聋的话，但他的脉象当中却并没有出现太大的火热之象。舌苔呢？舌淡苔薄白，也没有出现舌红，也没有出现苔黄或苔腻等等这样一些有火热的表现。所以我发现我自身的推断和我看到的舌脉情况是不相符的，甚至是完全不相符的，怎么办？这个时候你不得不办，因为你必须要治。至少我必须要站在天人一体观的角度，根据这个我推断出来的结论，去从木、从火这两个角度去思考。第二个层次是把人体作为一个整体。人体作为一个整体，我就需要考虑耳朵究竟和人体当中的哪些脏腑有关系，我当时的思考有以下三个方面。第一，耳朵跟肾的关系最为密切，中医讲“肾开窍于两耳”。不管是肾阴也好肾阳也好，如果出现了一些偏盛或偏衰，都有可能会导致耳朵出问题。第二，刚才讲到了，我要从火来论治，那这个火是谁呀？心在五行当中对应的是火，中医当中有句话说得非常好：“肾开窍于两耳，心寄窍于两耳”，寄是寄托的寄，这句话大家必须要记住。“肾开窍于两耳，心寄窍于两耳”这个观点究竟该怎么去认识呢？这是从心肾相交的角度来分析的。心本身属火，肾本身属水。心火必须要下降，来温肾水，让肾水不寒；肾水必须要上升，来济心火，让心火不热。这叫心肾相交，也叫水火既济。如果心火和肾水能够既济（互济互调）的话，人体之间的清静之气就能够上传下达，这个时候人体的气机才能够在上下的孔窍（鼻孔、眼睛、耳朵、前后阴等）中正常地流通。相反，如果心肾不交、水火不济，就有可能因火的问题而导致水出问题，水就是肾，于是影响到耳朵，这是“心寄窍于耳”的机理分析。在临床工作中，我也的确是见到过多例单纯的因心火亢盛导致耳聋或者耳鸣的病案。这就是第二个跟耳朵相关的脏腑——心。第三，是从经络的循行角度来考虑，耳朵跟三个脏腑的经络（三焦、小肠和胆）有关系。经过耳朵（要么是绕耳朵、要么是进入耳中）的经络一共有三条，分别是三焦经、小肠经和胆经，现在我们一一来分析。胆和肝是相表里的，治了肝就能变相地治了胆，临床中很多时候胆经有热往往跟肝木生发太过有关系。接下来，心与小肠相表里，如果我能调整好心的问题，小肠也就自然能搞定。再结合病人的“左脉偏细”，我也大概判断他心血应该是不足的，气为阳、血为阴，言外之意就是心阴不足，这就会产生心中有虚火，于是也再次照应了我刚才讲的天人一体观中的心与肝之间的关系。接下来，三焦是全身运行气血的通道，换句话说，如果我搞定了属木的肝和胆、属火的心和小肠，最后的三焦其实就是要从中间打通人体上下气机的通道应该就可以了。以上是我在辨证思维的过程当中所有的思路，完全和盘托出。最后，我出了一张方子。中药处方：柴胡12g，香附10g，木贼10g，蝉蜕8g，桑椹20g，补骨脂15g，枳壳12g，桔梗10g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），桂枝10g，生白芍10g，炒王不留行10g，生甘草10g。七剂水煎服。针灸处方：丝竹空，耳门，听宫，听会，下关， 神门，液门，足三里，足临泣，外关。其中神门和足三里用补法，其余穴位均为泻法。这个方子我是怎么思考的呢？下面一一来分析。我基本上采用的全是对儿药，经常听我讲课的同学会知道，我经常用一些在一起相配伍的对儿药。第一组药对，柴胡和香附配在一起。大家都知道柴胡是疏肝理气的，还具有退热升阳的作用。在此你会发现我用的柴胡12g基本是没有退热的作用，我曾经讲过柴胡量大可以起到退热的功效，柴胡量小可以起到升阳的作用。如果柴胡用到10-15g，我的这个临床体会跟你们讲过，主要是用来疏肝理气。香附的功效同样是入肝经进行疏肝理气，而且具有解郁的作用。我们刚才的分析推论说春天风木升发太过，导致了木火盛了，那现在我是不是应该用些苦寒的药来进行清热解毒呢？一定不能这么用。有两个原因，第一个原因是根据他的整个舌脉情况，我发现他的内热并不盛，如果现在的舌淡苔薄白你就用上了一些诸如川楝子、菊花、桑叶这样的一些可以泻肝火的药，我觉得可能就会有碍于脾胃。所以我没有泻肝，而是在疏肝。第二个原因是因为我曾经给大家讲过“肝体阴而用阳”，我曾经讲过如何正确理解肝体阴而用阳，最终的道理就是你在治肝的时候不要硬碰硬，一定要柔着来，当你去泻肝的时候一定要想办法去柔肝，因为即便是肝火炽盛的时候，你一味去泻肝有可能也泻不下来。第二组药对，木贼和蝉蜕。这两味药的药性都偏凉，但不是偏寒的，请注意木贼和蝉蜕都不是偏寒的药，我说了我没有在泻肝，我只是在疏肝的基础之上用了两味偏凉的药。木贼和蝉蜕这两个药有什么功效呢？它们共同的功效都是疏风散热的，既然刚才我讲了木气升发太过，升发太过产生热了，我就来顺势而为进行一下疏散风热就可以了。同时大家也知道蝉蜕具有利咽开音的功效，用于治疗耳鸣耳聋等，也是一个比类取象，或者叫取象比类这样的中医的思维方法。第三组药对，桑椹和补骨脂。桑椹和补骨脂其实是从肾来论治的，因为咱们刚才讲过理论，肾开窍于两耳。其实你会发现这两个药是一阴一阳，桑椹是滋阴的，补骨脂是温阳的。桑椹是滋补肝肾的，它偏阴；补骨脂是偏温的，是温肾助阳的。用这两味药来入肾，调节一下肾当中的阴阳。第四组药对是枳壳和桔梗。枳壳和桔梗其实作用在中焦，这一组药对，我曾经在咱们历次讲课的过程当中都给大家讲过，枳壳的趋向性是往下行的，有降气的作用，桔梗的功效是往上走的，这一升一降就具有了升清降浊的功效。刚才咱们讲了耳朵跟三焦经有关系，三焦既然是一个气血运行的通道，那现在我通过调节中焦，中焦的脾胃能够更好地让脾升胃降，其实也就是在调理三焦。第五组药对是桂枝、白芍、龙骨和牡蛎。这四味药来自于《伤寒杂病论》当中的桂枝龙骨牡蛎汤，桂枝和白芍本身是桂枝汤的主要成分，龙骨和牡蛎又是一组药对。这四味药放在一起，温通心阳同时又益阴潜阳。刚才咱们讲了“心寄窍于耳”，同时我又发现他的左寸脉是偏细的，那这个时候就应该帮他温一下心阳，于是用到了桂枝和白芍。同时温通心阳也能让心肾相交，也呼应了刚才的第三组药对是调节了肾阴和肾阳。接下来的龙骨和牡蛎具有重镇的作用，还具有安神的功效，重镇是往下沉的，它们就具有潜阳的功效。当阳气太盛，阳气一直往上飘的时候，我就应该把虚阳或虚火往下引，刚才咱们讲到，左脉偏细，我判断是心阴不足，那就难免会产生一些虚火，虚火上扰怎么办？那就要益阴潜阳，所以用到龙骨和牡蛎。总之，对于体内的热，第一我从上面用木贼和蝉蜕来疏散风热，第二从下面用龙骨和牡蛎来潜阳，把这个虚阳往下引。上面的木贼和蝉蜕管着头，龙骨和牡蛎管着人体之根，中间呢我用桔梗和枳壳来疏通上下的整个气机，就是要保证人体气机运行的上下通畅。以上这些药在我看来，就是把人做为一个整体来对待，我当时觉得这五组药对应该是可以的，虽然我也不能够特别确信。接下来的最后两味药是炒王不留行和甘草，其实就是对症用药。炒王不留行具有活血通经的作用，然后甘草调和诸药，同时甘草又具有清热的作用。很庆幸的是，当时我开完方子，又给他扎完针，留针半个小时之后，他就告诉我，觉得耳聋的那只耳朵里面有点痒，我大概知道我的针灸应该有效了。后来吃了七天药之后，2018年5月13号过来找我复诊，我当时记录的舌脉情况是：右脉稍滑，右尺脉稍沉，左寸稍不足，左关稍滑，舌尖稍红，舌苔稍腻。这个舌脉情况，我们会得出一个结论：当时我所判断的木和火这两行出问题是完全正确的。因为你会发现，通过一周的发展之后，他的火象越来越明显，因为舌尖也红了，苔也开始变腻了，证明他现在真的是有火象了。我第一周用药的时候并没有用什么温药，况且还有疏散风热的药，即便如此，他的热势还是往上涨了，这说明他体内的热表现出来需要时间，也就是说他只是在5月6号的时候体内的热还没有表现出来而已，而到了一周之后马上就表现出来了，舌尖也红了，舌苔也腻了，同时左关也滑了。左关脉滑说明肝木的确是有热，肝木有热会耗伤心阴，所以也会导致左寸不足。于是我就知道这次我应该延续我一周前的思路，必须还要从木、从心、从水这几个点去搞定。事实上，非常非常可喜的是，经过一周的药之后，他的耳聋基本上已经恢复了。他当时跟我叙述说觉得吃完药之后，好像每一天都有一个小进步，他说基本上现在就能听到声音了，但是会依然感觉到左右耳之间听声音的灵敏度还是不太一样，总觉得正常的耳朵听东西更灵敏一些，右耳还是稍迟钝。于是第二次看诊，我就开了五付药，因为我觉得五付就能收尾了。中药处方：柴胡12g，香附10g，木贼10g，蝉蜕8g，桂枝12g，生白芍12g，红景天15g，桑椹20g，补骨脂15g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），路路通10g，茵陈6g，白芷5g，生甘草10g。五剂水煎服。针灸处方：丝竹空，耳门，听宫，听会，下关， 神门，液门，足三里，足临泣，外关。其中神门和足三里用补法，其余穴位均为泻法。这第二张方子，各位会发现，我的思路没有太大的改变。这个方子只是在上个方子的基础上稍作调整。第一个药对是柴胡和香附，还是疏肝，同时我又加上了一味白芷。白芷的作用本身是解表的，是解表散寒、祛风止痛的。因为肝是风木之脏，我用白芷的目的，是为了来辅助一下肝，能让它来疏一下风。另外白芷是可以入阳明经的，阳明经的循行走人体的前额。这个时候，用白芷这味药是用来载药上行，也就是作为一个药引子，就相当于有些时候我们也会用桔梗来载药上行，只不过桔梗偏走肺，而白芷会走中焦，走阳明。那有人说了，祁老师你为啥不走少阳和厥阴呢？我有啊，木贼、蝉蜕和茵陈不就是管着厥阴和少阳的嘛。接下来左关是滑的，说明肝是有热的，于是我就在原方的木贼和蝉蜕疏风散热的基础上加了一味茵陈，茵陈是偏入肝胆的，主要是疏散肝胆的风热。接下来的桑葚和补骨脂，这组药对基本上没有发生改变，还是沿袭上周的思路，走肾，让开窍于肾的两耳能够起到作用。接下来，我发现本周的心脉不如上周的心脉，因为上周的心脉稍不足，这周就是不足，怎么办呢？我在原方原药对桂枝龙骨牡蛎汤的基础之上又加了一味红景天，红景天本身具有益气活血通脉平喘的作用，主要是入心经的，大家应该都知道现在很多人去高原就会用红景天，这从医学的角度来说是增加血氧饱和度的，其实就是温通心阳，益气活血的。接下来最后的两味药我把炒王不留行换成了路路通，有人说为什么换成路路通了？是因为王不留行只有通经、活血的作用，而路路通除了具有这种活血通经的作用，它还有祛风利水的作用。你看路路通能祛风，风善行而数变，风是往外走的，而利水是往下行的，用路路通的目的就是为了上下再打通一下，因为本次药当中我没有用枳壳和桔梗。随后，五天之后，他给我的反馈是听力完全恢复正常，当时可以说是对我很感激了。接下来我们再讲讲针灸处方。针灸和中药完全不是分裂、不是对立开来的，两者之间是相辅相成的。换句话说，你所扎的每一个穴位，你的针灸处方是来自于你判断的脉象、是来自于你的四诊八纲、是来自于你的望闻问切，而不是说那儿疼了，在那儿扎几针就完了，那不叫针灸大夫，我觉得那就是一个很初级的修鞋工而已。我用的穴位，第一组穴位丝竹空、耳门、听宫、听会、下关。丝竹空这个名字非常好，《陋室铭》中有句话“无丝竹之乱耳，无案牍之劳形”，丝竹空就是能够让你整个人的头脑变得清静、无为，不管是耳朵听不见，还是眼睛看不见，还是鼻子闻不见，等等之类的，你要考虑到是不是心不够静，你要让他去放空一切，就是这个意思。丝竹空、耳门、听宫、听会、下关这第一组穴位全是在头面部，其中耳门、听宫、听会，就在耳朵的上、中、下。耳门、听宫、听会分别归属的经脉是三焦经、小肠经和胆经。刚才咱们在理论分析的时候我也讲了，既然我分析耳朵跟三、小、胆有关系，那我就可以直接选取走三、小、胆的在耳朵旁边的这三个穴位。下关穴属于足阳明胃经，足阳明胃经起的作用是升清降浊，就相当于刚才的枳壳和桔梗这样的药。况且在经络理论当中，有一句话叫“阳明为多气多血之经”，所以调节阳明往往也能起到鼓动气血的效果。接下来的神门和液门，这是我在临床当中经常用到的。神门属于手少阴心经，液门属于手少阳三焦经，一个走三焦经，一个走心经。刚才咱们的理论分析说该病人有心脉不足，这个时候我用神门是为了温通心阳、养心养血。液门归于三焦经，刚才咱们也讲到了耳朵跟三焦有关系，同时用液门也是为了配合下关穴，用这两个穴位放在一起来疏通人体的气机。接下来一个穴位是足三里，足三里这个穴位是胃经的，配合刚才的下关来进行升清降浊。同时，足三里也有补益作用，脾胃是后天之本，气血生化之源头，这也是我用足三里的原因，补养后天之气血。足临泣和外关，这两个穴位非常重要，是八脉交会穴，八脉交会穴的穴歌“公孙冲脉胃心胸，内关阴维下总同，临泣胆经连带脉，阳维目锐外关逢。”这里用到了第二句话“临泣胆经连带脉，阳维目锐外关逢”，用外关和足临泣这两个穴位相配可以治疗胆经的问题，治疗带脉的疾病，阳维脉的疾病，还可以治疗目锐眦即眼外角区域的疾病。我在临床中经常会用针灸的方案来治疗不同的疾病，如果病人只需要针灸就可以，那就不用吃药，如果只需要吃药，那就不用针灸，如果两者需要配合起来，那就针药并用。针灸必须是建立在扎实的中医基础上的，一个不错的针灸大夫，往往开方子开得也不错，但一个开方子开得不错的大夫，不一定会针灸不错。在我眼中，针灸一定是建立在中医基础上的高层次的东西，所以市面上经常有的一个月学会针灸的培训班，我认为那都是瞎扯。没有中医基础理论，没有药理做基础，上来就学针灸，那只是学了皮毛中的皮毛。这个针灸的处方，我有局部取穴，有远端取穴，循经取穴，同时照顾到刚才讲到的几乎所有的脏腑。好了，以上是给大家分析的医案，尤其是我在分析这个医案的时候，我的整体的辨证思维，看是否能启发大家以后在分析一个你似乎看不出来到底从哪去辨证的时候，你应该怎么办？我们学了很多的理论，这个理论就是为了指导实践的，然后，实践反过来也是为了验证你的理论，如果说你自己所学的很多东西根本用不到临床当中去，那只能证明你的理论没学好。答疑部分：问题：祁老师，耳鸣能大体讲一下吗？西医诊断为神经炎。祁老师：其实我今天我所分享的耳聋，它背后的思路是关于耳朵所有的问题，不管你现在是耳鸣也好，耳聋也好，亦或是耳朵的其他问题，通通都是这样的辨证思维。大家在分析一个疾病的时候，千万不要受西医病名所束缚，你管他西医是什么病名呢，你该怎么中医分析就怎么分析。我记得咱们一位同学曾经问我一个问题，说小儿疱疹性咽颊炎和小儿手足口病该怎么治？我说我是怎么治感冒的，我就怎么治，这两个病名对我来说只是病名而已，我依然完全基于我的望、闻、问、切，我该怎么用药就怎么用药。问题：祁老师，如果心肾不交引发失眠，该吃什么药？祁老师：关于心肾不交的失眠有一个非常好的中成药叫交泰丸。交泰丸顾名思义就是让心火和肾水能够相交。交泰丸有两味药，分别是黄连和肉桂。黄连清心火，肉桂温肾水，通过寒热并用起到交通心肾的功效。问题：祁老师，慢性耳聋，就是一只耳朵长时间听力不太好，还能治吗？祁老师：我个人认为这种耳聋没有突发性耳聋好治。新病多实，久病多虚。新病的话，也就是病来如山倒，这个时候你就快刀斩乱麻，力挽狂澜，能拿下的话马上就拿下。最近我治疗好几例面瘫的病人，面瘫拖的时间越长越不好治，这个时候你就得赶紧越快越好，如果很长时间都还没拿下，它有可能就不太好治了。还有像带状疱疹也是这样，都得快治。你说的这个慢性耳聋，具体治到什么程度我不好说，只能边治边看。问题：祁老师，阵发性右耳疼，偶尔耳鸣，是不是也要从心肾考虑？祁老师：从我刚才跟你们讲过的理论，耳朵的问题可以从多个方面去考虑。可以从肾考虑，因为肾开窍于两耳。可以从心考虑，因为心寄窍于两耳。可以从三焦经考虑，从小肠经考虑，从胆经考虑，等等。所以你现在是不是要从心肾考虑呢，可不一定，能导致耳鸣或者耳疼的原因可能有若干，这个时候你需要根据你自己的望闻问切来具体判断了。问题：祁老师，针灸处方里的穴位如果用灸而不是针，可以吗？区别在哪里？祁老师：我个人认为不行，因为灸法大多都偏补，而这个病人我的用药思路用针思路都是有补有泻的，用针的手法也是有补法有泻法，说白了针法相当于用药一样，你每一个针扎进去用的补和泻就相当于让病人吃了一味药，而灸法在我看来做不到像针一样这么灵活。（按：本文是我主讲的《祁营洲私塾》面授课程学员交流群中的其中一次课下分享，由学生王爽、华夏、刘书娟、邹芸、紫苏、阿杜、吴一彬、李妍、宽馀、苏丹、陈桂、闫慧根据我的讲课录音整理成文。）-END-